簡介
　　· 胃癌的發生由外源性因素與機體內在因素相互作用的綜合結果。①外源性因素：飲食因素，如某些致癌因素如N-亞硝基化合物、苯并芘等發揮致癌作用;感染因素如幽門螺旋桿菌、EB病毒也在胃癌發病中占重要的地位。②內源性因素包括機體的免疫系統和遺傳背景等。
　　· 早期胃癌多無癥狀。進展期胃癌的臨床表現為上腹痛，消瘦食欲減退、乏力，惡心嘔吐，嘔血黑便，腹瀉，吞咽困難等。出現腹部腫塊、上腹壓痛， 脾腫大和黃疸，遠處淋巴結轉移，盆腔轉移等體征。另外胃癌還有一些并發癥和伴癌綜合癥。
　　· 胃癌的發生是一個多步驟、多因素進行性發展的過程，其發生是癌基因被激活，抑癌基因被抑制，生長因子參與以及DNA微衛星不穩定，打破了胃黏膜上皮細胞的增殖和凋亡之間保持動態的平衡。此外環氧化酶-2(COX-2)在胃癌發生過程中亦有重要作用。
　　· 胃癌診斷主要依據：外科手術加病理、胃鏡活體病理檢查技術、內鏡檢查加活檢及X線鋇餐(上述技術任選其一)。
　　· 胃癌治療方法包括外科治療、化學治療、放射治療、免疫治療、中藥治療和綜合治療等。
　　· 胃癌三級預防：①病因學與發病原因的預防;②提倡早期發現、早期診斷、早期治療;③提高生存率與生存質量，促進患者康復。
　　一、癥狀：
　　1、早期胃癌：隨著病情發展，胃的功能和周身狀況逐漸發生改變，這些癥狀常無特異性，可時隱時現，可長期存在。如上腹脹痛、鈍痛、隱痛，惡心，食欲不振，噯氣和消瘦等; 少數潰瘍型(Ⅱc型和Ⅲ型)早期胃癌也可有潰瘍樣癥狀，呈節律性疼痛，反酸，內科治療可緩解等。有的患者胃癌與某些良性病變共存或在某些良性病變的基礎上 (如慢性萎縮性胃炎，消化性潰瘍等)發生癌變，而這些良性胃部疾病的癥狀已長期存在，或反復發作，更易使患者和醫生放松對胃癌的警惕，而延誤診斷時機。某些早期胃癌也可以出現嘔血，黑便，或吞咽困難等癥狀而就診。
　　①上腹不適：是胃癌中最常見的初發癥狀，約80%患者有此表現，與消化不良相似，如發生腹痛，一般開始較輕微，且無規律性，進食后不能緩解，逐漸加重，可以為隱痛，鈍痛。部分可以有節律性疼痛，尤其胃竇胃癌更明顯，甚至進食或服藥可緩解。老年人痛覺遲鈍，多以腹脹為主訴。這些癥狀往往不被患者所重視，就醫時也易被誤認為胃炎或潰瘍病。故中年患者如有下列情況，應給予進一步檢查，以免漏診：A.既往無胃病史，但近期出現原因不明的上腹不適或疼痛，經治療無效;B.既往有胃潰瘍病史，近期上腹痛的規律性改變，且程度日趨加重。如癥狀有所緩解，但短期內又有發作者，也應考慮胃癌的可能性，及時作進一步檢查。
　　②食欲減退或食欲不振：食欲減退和消瘦是胃癌次常見癥狀，將近50%的胃癌患者都有明顯食欲減退或食欲不振的癥狀，部分患者是因進食過多會引起腹脹或腹痛而自行限制進食的。原因不明的厭食和消瘦，很可能就是早期胃癌的初步癥狀，需要引起重視。早期胃癌患者一般無明顯的陽性體征，大多數患者除全身情況較弱外，僅在上腹部出現深壓痛。
　　2、進展期胃癌：胃癌病變由小到大，由淺到深，由無轉移至有轉移是一個漸進性過程，因此早期，進展期乃至晚期之間并無明顯界限，不僅如此，各期之間癥狀常有很大交叉，有些患者病變已屆進展期，但癥狀尚不明顯，有些雖處早期但已有較突出的癥狀，也有些患者是以器官轉移的癥狀或合并癥的癥狀而就診。根據國內資料的統計進展期胃癌常見的癥狀如下：
　　①腹痛：當胃癌發展擴大，尤其在浸潤穿透漿膜而侵犯胰腺或橫結腸系膜時，可出現持續性劇烈疼痛，并向腰背部放射。極少數癌性潰瘍穿孔的患者也可出現腹部劇痛和腹膜刺激征象。
　　②食欲減退和消瘦：癌腫毒素的吸收，可使患者日益出現消瘦、乏力、貧血，營養不良的表現，往往是進行性加重，最后表現為惡病質。
　　③惡心嘔吐：也是較常見的癥狀之一，早期即可發生。胃竇部癌也可出現幽門梗阻的癥狀。
　　④嘔血和黑便：癌腫表面形成潰瘍時，則出現嘔血和黑便。1/3胃癌患者經常有小量出血，多表現為大便潛血陽性，部分可出現間斷性黑便，但也有以大量嘔血而就診者。
　　⑤腹瀉：可能與胃酸過低有關，大便可呈糊狀甚而可有五更瀉。晚期胃癌累及結腸時常可引起腹瀉，鮮血便等。
　　⑥咽下困難：癌腫長大后，可出現梗阻癥狀，賁門或胃底癌可引起下咽困難，胃竇癌引起幽門梗阻癥狀。
　　二、體征：
　　1、早期胃癌可以無任何體征。或僅有上腹部壓疼。中晚期胃癌多數上腹壓痛明顯。1/3患者腹部可觸及腫塊，質硬，表面不平滑，有觸痛，尤其患胃竇部癌的消瘦患者更易發現腫塊。至于轉移灶如直腸前觸及腫塊、臍部腫塊、鎖骨上淋巴結腫大和腹水的出現，更是晚期胃癌的證據。
　　2、上腹部腫塊、直腸前隱窩腫物、臍部腫塊、左鎖骨上淋巴結腫大，左腋下淋巴結腫大，腹水等常提示已有遠處轉移。并常因轉移部位不同而出現相應體征，而使臨床表現非常復雜。如肝轉移可出現肝大，黃疸等，卵巢轉移可發現卵巢腫大和大量腹水，肺部轉移可有呼吸困難等。
　　3、此外，胃癌伴癌綜合征也可成為重要體征，如血栓性靜脈炎、皮肌炎等。晚期患者可有發熱，惡病質等。
　　三、診斷標準：
　　1、癥狀 早期表現為上腹不適，約為80%患者有此表現，將近50%胃癌患者有明顯 食欲減退或食欲不振。晚期可出現乏力，腰背疼及梗阻后出現惡心、嘔吐、進食困難。腫瘤表面潰瘍時出現嘔血、黑便。
　　2、體征 早期無特殊體征，晚期可見上腹腫塊，直腸指診可及腫塊，左鎖骨上淋巴結 腫大，同時貧血、消瘦、腹水等惡液質表現。
　　3、實驗室檢查 早期可疑胃癌，游離胃酸低度或缺，如紅血球壓積、血紅蛋白、紅細 胞下降，大便潛血(+)。血紅蛋白總數低，白/球倒置等。水電解質紊亂，酸堿平衡失調等化驗異常。
　　4、X線表現氣鋇雙重造影可清楚顯示胃輪廓、蠕動情況、粘膜形態、排空時間，有無充盈缺損、龕影等。檢查準確率近80%。
　　5、纖維內窺鏡檢查 是診斷胃癌最直接準確有效的診斷方法。
　　6、脫落細胞學檢查 有的學者主張臨床和x線檢查可疑胃癌時行此檢查。
　　7、B超 可了解周圍實質性臟器有無轉移。
　　8、CT檢查 了解胃腫瘤侵犯情況，與周圍臟器關系，有無切除可能。
　　9、免疫學CEA、FSA、GCA、YM球蛋白等檢查。
　　中晚期胃癌患者多有上腹部癥狀和全身性表現，通過X線鋇餐透視及胃鏡檢查等，診斷不難確定。早期胃癌常無明確癥狀，容易延誤診斷。臨床醫生應提高對胃癌的警惕，對中年以上患者，近期出現持續性上腹部不適、食欲不振、體重減輕、黑便或多次糞便潛血試驗陽性者，尤其是久居胃癌高發區的患者，或有慢性萎縮性胃炎伴腸腺化生及不典型增生者，有胃潰瘍病史及曾進行過胃腸吻合手術者以及親屬中有胃癌史者均應進行鋇餐及胃鏡檢查，以便及時明確診斷。
　　高危人群
　　目前比較肯定屬于胃癌高危人群的是：
　　1、患有癌前病變：癌前病變是指有癌變傾向的良性疾病，如：(1)慢性萎縮性胃炎，癌變率可達 10%;(2)慢性胃潰瘍，癌變率低于3%;(3)胃息肉，直徑>2cm，多發且基底較寬者癌變率高;(4)胃部分切除者，殘胃癌變率可達 0.3%-10%;(5)其他癌前病變，如巨大胃粘膜肥厚癥，疣狀胃炎等;(6)胃鏡活檢病理類型： ①異形增生，也稱不典型增生，由慢性炎癥引起，如發展到重度不典型增生則可認為是癌前病變甚至被認為是早期癌;②胃間變則癌變機會多;③大腸型腸化生與胃癌發生關系密切。
　　2、飲食習慣不良：如飲食不規律、吃飯快速、喜高鹽/熱燙食品，喜食致癌物質亞硝酸鹽含量高的腌制、熏制、干海貨、隔夜菜，喜食燒烤的紅肉、常食用霉變食物、少食新鮮蔬菜等。
　　3、長期酗酒及吸煙：酒精可使粘膜細胞發生改變而致癌變。吸煙也是胃癌很強的危險因素，青少年時期開始吸煙者危險性最大。
　　4、有胃癌或食管癌家族史：患者家屬中胃癌發病率比正常人群高2~3倍。
　　5、長期心理狀態不佳：如壓抑、憂愁、思念、孤獨、抑郁、憎恨、厭惡、自卑、自責、罪惡感、人際關系緊張、精神崩潰、生悶氣等，胃癌危險性明顯升高。
　　6、某些特殊職業：長期暴露于硫酸塵霧、鉛、石棉、除草劑者及金屬行業工人，胃癌風險明顯升高。
　　7、地質、水質含有害物質：地質為火山巖、高泥炭、有深大斷層的地區，水中Ca/SO4比值小，而鎳、硒和鈷含量高?；鹕綆r中含有較高含量的3，4苯并芘，泥炭中有機氮等亞硝胺前體含量較高，易損傷胃粘膜。硒和鈷也可引起胃損害，鎳可促進3，4苯并芘的致癌作用。
　　8、幽門螺旋桿菌(Hp)感染：有研究稱約半數胃癌與幽門螺桿菌感染有關。國人約60%感染該菌，但僅0.03%的人群患胃癌。
　　治療細則
　　局限性腫瘤，臨床評價為可手術切除的患者
　　首要治療方法：外科手術治療
　　一般適應證：胃癌患者無遠處轉移的患者，臨床評價可手術切除者。
　　胃癌外科治療原則：
　　分期：CT掃描+-EUS確定病灶范圍。腹腔鏡可能適用于某些患者。
　　無法手術切除的標準：局部晚期：影像學檢查高度懷疑或經活檢證實的3或4級淋巴結轉移;腫瘤侵犯后包繞主要大血管。遠處轉移或腹膜種植(包括腹水細胞學檢查陽性)
　　可切除的腫瘤：Tis或局限于粘膜層(T1a)的T1期腫瘤可以考慮內鏡下黏膜切除術(在有經驗的治療中心進行);T1b-T3:應切除足夠的胃，以保證顯微鏡下切緣陰性(一般距腫瘤邊緣>=5cm)。遠端胃切除術、胃次全切除術、全胃切除術;T4期腫瘤需要將累計組織整塊切除;胃切除術需包括區域淋巴結清掃(D1)，推薦D2式手術，至少切除/檢查15個或更多淋巴結;常規或預防性脾切除并無必要，當脾臟或脾門處受累時可考慮脾切除術;部分患者可考慮放置空腸營養管(尤其是進行術后放化療時)
　　無法切除的腫瘤(姑息治療)：可切除部分胃，即使切緣陽性也可以接受;不需進行淋巴結清掃;連接近端胃的胃空腸吻合旁路手術可能有助于緩解梗阻癥狀;胃造口術和/或放置空腸營養管。
　　實施細則:胃癌切除術式分為胃次全切除或全胃切除以及淋巴結擴大清掃術。
　　對遠端胃癌首選胃次全切除，其效果與全胃切除相當，而并發癥明顯減少。但對近端胃癌手術方式的選擇有更多爭議，因為近端胃切除和全胃切除術后均會出現營養障礙。國際上對淋巴結清掃的范圍仍存在爭議。研究尚未能證明D1切除(指將受累的近端胃、遠端胃或全胃切除，包括大、小網膜淋巴結))和D2切除(還要求切除網膜囊與橫結腸系膜前葉，同時要徹底清掃相應的動脈旁淋巴結，對于近端胃癌，還要求行脾切除)的相對生存優勢。但D2淋巴結切除，手術死亡率增加。
　　輔助療法:化/放療
　　一般適應癥：術前、術后輔助化療患者
　　胃癌的全身治療原則：(1)術前化療(包括胃食管結合部腺癌)：ECF(表柔比星、順鉑、5-Fu);ECF改良方案。(2)術前化放療：紫杉醇加氟尿嘧啶類(5-Fu或卡培他濱)。術后化療：a、接受上述術前化療的患者：ECF、ECF改良方案。b、未接受上述術前化療的患者：ECF、ECF改良方案或氟尿嘧啶類+/-鉑類。(3)術后化放療(包括胃食管結合部腺癌)：氟尿嘧啶類(5-Fu或卡培他濱)。(4)轉移性或局部晚期腫瘤(不推薦進行放化療時)：DCF(多西他賽、順鉑、5-Fu)、ECF、ECF改良方案、伊立替康加順鉑、奧沙利鉑加氟尿嘧啶類(5-Fu或卡培他濱)。順鉑加卡培他濱、順鉑加其他氟尿嘧啶類(5-Fu或卡培他濱)、氟尿嘧啶類口服單藥(如卡培他濱)(對于老年人或體力較差者)、紫杉醇為基礎的方案。
　　胃癌的放射治療原則：(1)近端三分之一/賁門/胃食管結合部原發癌：術前和術后治療：近端胃或胃食管結合部原發癌，照射野應該包括遠端食管3-5cm、左半橫膈膜和鄰近的胰體部。高危淋巴結區包括：鄰近的食管周圍、胃周、胰腺上、腹腔干淋巴結和脾門淋巴結區。(2)中三分之一/胃體癌：術前和術后治療：應包括胰體部。高危淋巴結區包括：鄰近的胃周、胰腺上、腹腔干、脾門、肝門和胰十二指腸淋巴結。(3)遠端三分之一/胃竇/幽門原發癌：a術前：如果腫瘤擴展到胃十二指腸結合部，放射野應包括胰頭、十二指腸第一和第二段。高危淋巴結區包括：胃周、胰腺上、腹腔干、肝門和胰十二指腸淋巴結。b.術后：如果腫瘤擴展到胃十二指腸結合部，放射野應包括胰頭和十二指腸殘端3-5cm。高危淋巴結區包括：胃周、胰腺上、腹腔干、肝門和胰十二指腸淋巴結。(4)擋塊：需使用定制的擋塊來減少正常組織不必要的照射劑量，包括肝臟(60%肝臟<30Gy)、腎臟(至少一側腎臟的2/3<20Gy)、脊髓(<45Gy)、心臟(1/3心臟<50Gy,盡量降低肺和左心室的劑量，并使左心室的劑量降到最低)。(5)劑量：45-50.4Gy(1.8Gy/d)。
　　實施細則：1.在圍手術期間行化療(具體方案為表阿霉素，順鉑和氟尿嘧啶(有或沒有亞葉酸鈣)已被證實可提高II期以上胃癌患者的總存活率。此化療方案應在術前及術后分別執行3個周期。最新研究進展：圍手術期化療用于可切除的胃癌患者，術前及術后各行3個周期的ECF或ECF改良方案化療，該推薦基于英國醫學研究委員會主持進行的Ⅲ期臨床試驗(MAGIC研究)。研究顯示，手術+化療組和單純手術組患者的5年生存率分別為36.3%及23.0%。該圍手術期治療方案已經在美國、英國大部分地區以及歐洲部分國家得到認可，并作為胃癌的標準治療方案。
　　2. 術后的放化療方案：在放療之前先給1個周期的氟尿嘧啶(含或不含亞葉酸鈣)化療，放療結束后繼續行2個周期相同方案的化療。氟尿嘧啶化療應在放療期間的前四天以及后三天執行。最新研究進展：T3、T4期和(或)淋巴結陽性且未接受術前治療的胃或胃食管結合部腺癌患者，術后給予5個周期的5-FU+甲酰四氫葉酸(CF方案)化療聯合45 Gy的同步放療是標準治療方案。該推薦基于北美協作組的SWOG 9008/INT-0116研究[5]其結果顯示，術后化放療組患者的5年總生存率大約可提高15%。雖然該方案在美國被認為是胃癌的標準治療方案，但是因術式選擇的差異及對腹部化放療遠期毒性的擔憂，并未在歐洲國家獲得廣泛的認同。該試驗中僅有10%的患者接受了D2根治術，盡管不同程度的淋巴結清掃術式的獲益程度并無顯著差異，但接受D1/D0手術的患者似乎獲益更大。2005年發表的一項非隨機觀察研究表明，D2根治術后化放療有潛在的臨床獲益。
　　3.術后化療方案： 對于術前未接受ECF或其改良方案新輔助化療的患者，術后是否應該接受輔助化療，NCCN和ESMO指南均未做出具體推薦。兩項指南中均提到一項來自日本的研究。該研究將1059 例接受根治性手術切除(D2 及擴大的淋巴結清掃術式)的Ⅱ/Ⅲ期(日本分期)胃癌患者隨機分成兩組，一組術后接受 12個月口服S-1的治療，另一組單純觀察。結果顯示，化療組及對照組患者的3年總生存率分別為 81.1%和 70.1%。研究發現，輔助化療主要減少了淋巴結和腹膜的復發。但是，該結果還需在西方人群中進行驗證。由于東西方胃癌患者在人種、發病模式、生物學特點和手術方式等方面均存在一定差異，目前對胃癌根治術后的輔助治療仍有較多爭議。該薈萃分析所納入的化療方案繁雜，致使目前術后標準輔助化療方案尚不清楚。我們期待已結束入組的CLASSIC研究(XELOX方案輔助化療與單純手術治療可手術胃癌的研究)能提供更好的證據。
　　4. 放療的副反應包括惡心、嘔吐、體重減輕、腹瀉等癥狀。較少見的副反應包括小腸梗阻，肝腎功能的損害。
　　胃癌的最佳支持治療原則：(1)出血：出血是胃癌的常見癥狀，可以是腫瘤出血，也可以是腫瘤相關癥狀或治療引起的出血。急性出血(嘔血或黑便)的患者應進行緊急內鏡檢查：內鏡檢查發現出血點應當進行內鏡止血;內鏡止血無效時可以考慮介入放射造影血管栓塞術;外照射放療。胃癌慢性出血：外照射放療;化療。(2)梗阻：梗阻的內鏡治療球囊擴張、置入腸內支架、置入膽管內支架或PTCD外引流。(3)手術：胃空腸吻合旁路手術;部分患者可行胃切除術;外照射治療;化療。(4)疼痛：外照射治療;化療;如果患者有腫瘤相關性疼痛，應進行評估和治療;置入胃支架后如出現無法控制的重度疼痛，則應當明確疼痛性質為無法控制時立即內鏡下去除支架，(5)惡性腹水：無癥狀腹水：化療;有癥狀腹水：腹水引流、腹腔內化療聯合全身化療。
　　5. 術前放化療包括放射治療和氟尿嘧啶(含或不含亞葉酸鈣)化療;或放射治療和氟脲嘧啶(有或沒有亞葉酸鈣)、紫杉醇聯合化療，術前的放化療可縮小病灶范圍，提高手術切除的可能性。
　　圍手術期間的化學療法：表柔比星+順鉑+氟尿嘧啶(+/-亞葉酸鈣)
　　手術后的化放療法：放射治療5次/周，共5周+氟尿嘧啶(+/-亞葉酸鈣)
　　手術前的化放療法：放射治療5次/周，共5周+氟尿嘧啶(+/-亞葉酸鈣)或放射治療5次/周，共5周+氟尿嘧啶(+/-亞葉酸鈣)+紫杉醇
　　局限性腫瘤，臨床評價為不可手術切除的患者
　　首要治療方法：化放療
　　一般適應癥：局限性腫瘤，臨床評價不可以手術的患者
　　主要的化放療方案：放射治療5次/周，共5周+氟尿嘧啶(+/-亞葉酸鈣)或放射治療5次/周，共5周+氟尿嘧啶(+/-亞葉酸鈣)+紫杉醇
　　晚期轉移的胃癌患者
　　首要治療方法：化/放療
　　一般適應癥:胃癌晚期，已有遠處轉移，臨床評價不可手術者
　　實施細則：常用的化療方案包括：ECF(表阿霉素，順鉑和氟尿嘧啶)，DCF(多西紫杉醇，順鉑和氟尿嘧啶)，ELF方案，奧沙利鉑+CF+5-Fu方案，奧沙利鉑+XELODA方案，單藥XELODA方案，氟尿嘧啶單藥(亞葉酸鈣與氟尿嘧啶和合用是因為它加強了氟尿嘧啶療效)，EOX(表柔比星，奧沙利鉑和氟尿嘧啶)與氟脲嘧啶化學放射治療(放化療)。
　　對于晚期胃癌，NCCN指南推薦的化療方案包括有1類證據的DCF、ECF、ECF改良方案，以及有2B類證據的伊立替康+順鉑、奧沙利鉑+氟脲嘧啶類、DCF改良方案、伊立替康+氟脲嘧啶類和以紫杉醇為基礎的方案。
　　單藥XELODA
　　劑量：2500 mg/(m2.d)
　　給藥途徑： 口服
　　給藥頻率： d1-14
　　療程： 每3周為一周期
　　術后，需要化療，因體質問題無法進行或完成化療
　　建議術后2-3年采用辨證中藥+抗癌中藥注射劑聯合治療，術后3-5年病情穩定，可采用單純辨證中藥湯劑+中成藥;完成西醫治療的，術后2-3年采用單純辨證中藥湯劑+中成藥為主，術后3-5年病情穩定可以減量或者按照季節服用中藥。
　　隨訪要點
　　所有胃癌患者都應接受系統的隨訪。隨訪內容包括全面的病史詢問和體格檢查，每3~6個月隨訪1次，共1~3年;之后每6個月隨訪1次，共3~5年;以后每年1次。同時根據臨床情況進行CBC、血清生化檢測、影像學檢查或內鏡檢查。對于接受治療的患者，應監測維生素B12水平及鐵缺乏情況，有指征時應予治療。
 
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胃癌早中晚期治療流程

 
 
 
 
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