吳國洋 教 授
醫學博士
中國醫師協會第二屆甲狀腺外科醫師委員會常務委員兼副秘書長
中國抗癌協會甲狀腺腫瘤委員會委員
福建省醫學會外科分會甲狀腺學組副組長
廈門市外科學會副主任委員
中國醫療保健國際交流促進會甲狀腺疾病分會腔鏡技術學組組長
中國研究型醫院學會甲狀腺疾病專業委員會常委
中國研究型醫院學會甲狀腺疾病專業委員會手術學組副組長
中國醫療保健國際交流促進會外科分會委員
海峽兩岸醫藥衛生交流協會海西甲狀腺微創美容外科專家委員會常委
經口入路腔鏡下甲狀腺切除術·吳國洋
重點分析
由于存在胸骨柄及鎖骨的遮擋，下方入路腔鏡技術(經胸乳、乳暈)對于胸骨后及鎖骨后淋巴結清掃存在視角盲區；而側方入路腔鏡技術(經腋窩、耳后)由于存在氣管遮擋，僅能處理單側病變，對于氣管前及氣管旁淋巴結的清掃具有局限性。相比較以上兩種入路，經口入路腔鏡技術獨特的視角優勢，可以規避上述不足，能夠同時處理雙側病變，充分清掃低位中央區淋巴結。
1. 建空間
經口腔前庭入路觀察孔位于口腔前庭，于下唇系帶前方遠離牙齦根部大于5 mm做長約2 cm橫行切口，斜形向深部游離至下頜骨骨面轉折處。切緣要留夠縫合所需，切開后見到降下唇肌，此處應盡快到達下頜骨表面，盡量避免對肌肉的損傷；
在下頜折角位置可改用鈍性分離，以避免電刀穿破皮膚。置入觀察孔Trocar并懸吊。于雙側尖牙外側、緊貼下唇直接穿入操作孔Trocar，因為是鈍性穿入，不會損傷頦神經。
第一空間建立完成。游離皮瓣，擴大空間：沿著頸闊肌深面，進一步游離皮瓣，擴大手術操作空間（第二空間），下方達胸骨上窩，兩側至胸鎖乳突肌外側緣。
為了防止高壓力CO2引起的并發癥及CO2氣體栓塞，手術空間維持采用混合空間法，即采用低壓力CO2充氣和皮膚絲線或懸吊裝置牽引相同結合，CO2壓力維持在4 mmHg以下。這里要注意頸前靜脈破裂出血，易導致氣體栓塞，表現為短時間內心跳加快，若不能很快止血，心跳會迅速下降。
2. 定邊界
切開頸白線：可根據雙側胸鎖乳突肌內側緣及胸骨頸靜脈切跡輔助定位。顯露甲狀腺后首先確定甲狀軟骨位置，在甲狀軟骨下方找到氣管。注射納米炭0.05ml于甲狀腺右葉，游離甲狀腺前被膜，稍作游離頸前肌群后，懸吊頸前肌群。繼續游離甲狀腺外側直至“外界”。離斷甲狀腺峽部，自上而下顯露氣管，游離甲狀腺與氣管間隙，直至離斷Berry韌帶，確定“內界”。注意：Berry離斷后對于后續手術幫助極大。
3. 扯吊袋
游離環甲間隙，無損傷鉗抓持甲狀腺上極，游離甲狀腺上極充分顯露甲狀腺上極，注意喉上神經。梯次凝閉上極血管，離斷甲狀腺上極。要緊貼甲狀腺游離，以便保留上旁腺，此處術者采用雙極電凝。緊貼甲狀腺，自上而下完整切除甲狀腺并取出。
4. 下旁腺
探查并顯露喉返神經走行：隧道式分離解剖喉返神經。找到下旁腺，見下旁腺色暗紅，考慮血供差。切除下旁腺，置冰鹽水中保存，以備種植。
5. 喉返神經前方淋巴結
內界沿著氣管表面分離，向下達無名動脈水平相匯合。清掃外界沿頸總動脈表面分離結締組織，注意不要游離太深，以免損傷頭臂靜脈。注意周圍血管。隧道式分離解剖喉返神經。自觀察孔旁間隙置入抓鉗，用以牽拉神經周圍軟組織，充分顯露神經。沿喉返神經自上而下切除中央區淋巴結締組織，后方要達食管及椎前筋膜，注意超聲刀盡量遠離喉返神經。至此，喉返神經前方淋巴結清掃完畢。
6. 右喉返神經后方淋巴結清掃
鈍性分離喉返神經后方淋巴結，充分游離喉返神經。助手協助稍固定喉返神經，超聲刀切除后方淋巴結，注意保護喉返神經，可以用紗布加以覆蓋保護。
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