胃大彎側游離-銳性游離，由胃結腸韌帶無血管區(qū)作為起點，助手向外上側牽拉胃壁（注意牽拉組織不宜過少，不要牽拉切緣，避免出血），術者使用超聲刀打開胃結腸韌帶。助手牽拉大網(wǎng)膜，術者使用超聲刀沿胃壁（距離胃壁3mm，遠離血管弓），向上方賁門方向游離，游離時應盡量控制于胃網(wǎng)膜血管弓內，血管最少、組織最薄處，降低出血風險。如遇到直徑較大血管應使用homelock夾夾閉。

胃底部游離對手術效果有很大影響，同時也是最危險區(qū)域，可能出現(xiàn)脾損傷，甚至食道損傷。在此區(qū)域，胃網(wǎng)膜血管走行于胃底與脾之間，此處胃壁與脾臟之間距離近，且致密，尤其對于肥胖病人，可能損傷胃短血管或脾臟。肥胖患者腹腔空間狹小，此處顯露困難，出血后果嚴重。助手應充分抬高肝臟，脾胃韌帶，仔細游離，直至充分顯露食道左緣，盡量避免損傷賁門周圍肌肉，減少術后不良反應。

胃底完成游離后，助手配合牽拉胃壁向小彎側翻轉，使用超聲刀游離胃后壁與胰腺的粘連，避免出現(xiàn)切割線扭轉情況。用超聲刀向幽門方向繼續(xù)游離，至距幽門2-6cm處，需要游離胃后壁與胰腺之間的粘連。

經(jīng)口置入36F支撐胃管，術者及助手使用無損傷抓鉗牽拉胃壁，調節(jié)支撐胃管位置。將其移至胃竇部，并向內側推至幽門區(qū)域，如幽門區(qū)較緊，也可將支撐胃管固定，進行切割，不宜強行推入十二指腸內。術者經(jīng)右側12mm戳卡置入腔鏡切割吻合器，胃竇部較厚時，通常選用綠色釘倉進行切割，配合15mm穿刺器使用，但此次手術選擇了威克醫(yī)療的不等高釘倉藍釘（3.0mm\3.5mm\4.0mm），雖然為藍釘，但最高釘高達到4.0mm，成型釘高為1.5-2.25mm，能更好地適應較厚的組織，提供優(yōu)異止血效果的同時能保證良好的血供。若患者幽門部特別厚，建議使用金釘或綠釘，以保證優(yōu)異的切割縫合效果。第一槍切割需要距幽門部2-6cm開始，不可距幽門過近，確保腔鏡切割吻合器接觸到胃內支撐管，夾閉15秒后開始擊發(fā)（手動槍每次擊發(fā)后均需等待15秒后再次擊發(fā)，有助于減少胃切面出血）。從第二槍開始使用藍色釘倉依次向胃底方向切割，最后一槍切除位置需要距食道左緣1cm，不可過近，防止損傷賁門括約肌。至此袖狀胃切除完成。